CONCLUSIONES
VIGILANCIA TECNOLÓGICA
Vigilancia político normativa
Teniendo en cuenta el desarrollo de protocolos de atención de accidentes ofídicos que aplican los países seleccionados en este estudio, se identifican aspectos relevantes que Colombia podría tener en cuenta para mejorar su protocolo de atención para ser más eficiente y lograr disminuir muertes y discapacidades producidas por los accidentes ofídicos. En este sentido se destacan la técnica de inmovilización por presión y la prueba rápida de envenenamiento en el que ha sido pionero Australia; la importancia de entrenar a los profesionales de la salud y la evaluación del servicio que resalta África, la prioridad de trasladar al paciente al hospital más cercano y no usar ese tiempo haciendo primeros auxilios y la realización de dos pruebas de coagulación como lo destaca India.
Dado que la mitigación de la mordedura de serpiente no ha tenido suficiente atención en la agenda de salud pública a nivel mundial, no se cuenta con datos epidemiológicos de buena calidad, existen pocos estudios sobre la eficacia preclínica, farmacocinética, efectividad clínica, seguridad de sueros actuales, el impacto socioeconómico de las mordeduras de serpiente y sobre la dosis óptima del antídoto; la mayoría de los gobiernos no priorizan la mordedura de serpiente como un asunto de importancia nacional, que necesite una acción concertada y la asignación de recursos de salud. A partir de la aprobación de la resolución por parte de la OMS donde incluye en el 2017 los envenenamientos por mordeduras de serpientes en la lista oficial de Enfermedades Tropicales Desatendidas y entre las enfermedades que tienen mayor impacto, se espera que los gobiernos ahora asuman compromisos concretos y la incluyan en sus agendas de salud.
Las medidas aplicadas en Australia han llevado a una disminución de las muertes por mordedura de serpiente, pasando de 18 entre 1981 y 1991 a 2 en la actualidad (2019). Los aspectos que han influido en sus cifras están relacionados con la aplicación de pruebas rápidas para identificar el veneno inyectado, su estrategia de primeros auxilios basada en la técnica de inmovilización por presión, las medidas médicas utilizadas para contrarrestar el veneno de serpiente, los mejores servicios de transporte, de comunicaciones y de ambulancia. Por el contrario, India tiene la mortalidad por mordedura de serpiente más alta del mundo. La mayoría de las muertes se deben a que la víctima no llega al hospital a tiempo, la comunidad no está bien informada sobre los riesgos laborales y las medidas simples que pueden prevenir la mordedura, se continúa adoptando prácticas nocivas de primeros auxilios, como torniquetes, corte y succión, aunque estén prohibidos y los médicos de atención primaria no tratan a los pacientes con mordeduras de serpientes debido a la falta de confianza. Estos casos reflejan las medidas de éxito que ha tenido Australia en la prevención, atención y promoción de accidentes ofídicos y las falencias que ha tenido en este caso India que presenta mayor número de mortalidades a nivel mundial, aspectos que se sugieren sean revisados por los tomadores de decisión en Colombia frente al tema para hacer las respectivas correcciones en su protocolo.
Este estudio identifica y propone actividades de prevención, atención y promoción a corto, mediano y largo plazo para el Valle del Cauca con base en los planteamientos que realiza la Organización Mundial de la Salud OMS y algunos territorios a nivel mundial. Estas actividades sirven como línea base para que Colombia y el Valle del Cauca contemplen y evalúen su aplicación, de acuerdo, a las condiciones, recursos y capacidades del país. Las actividades a corto plazo se encuentran relacionadas con nuevas herramientas para obtener datos sobre los accidentes ofídicos, identificación de problemas, interactuar con la comunidad y curanderos religiosos, utilización del Observatorio Mundial de la Salud, buenos manejos de los residuos y realización de campañas para que las personas tengan mayor conciencia de las serpientes. Las actividades a mediano plazo se encuentran relacionadas con el fortalecimiento de las investigaciones en temas asociados con los accidentes ofídicos; realización de capacitaciones pre-hospitalarias, a los profesionales de la salud, personal de ambulancias y a los curanderos religiosos de las comunidades; el desarrollo de nuevas tecnologías y tratamientos innovadores; la inclusión del cuidado posterior del paciente en los protocolos; implementación de pruebas rápidas del veneno en los centros de salud; la construcción de esquemas de mitigación de costos y desarrollo de herramientas de evaluación de necesidades futuras; y por último las actividades a largo plazo se encuentran relacionadas con el aumento de inversión dedicada a la investigación en el campo de los accidentes ofídicos; promover el trabajo conjunto entre academia, empresas y Estado a nivel nacional e internacional; mejorar la orientación de políticas y normas, establecimiento de especificaciones mínimas para la producción de suero antiofídico y apoyo de nuevos protocolos, ensayos clínicos de antídotos, intervenciones médicas y combinaciones de medicamentos.
Vigilancia científico-tecnológica
El futuro de los tratamientos de los accidentes ofídicos está orientado hacia las investigaciones con Nanopartículas, inhibidores de enzimas y anticuerpos humanos clonados, de tal manera que sean tratamientos más baratos, más seguros y accesibles para la comunidad, que los tratamientos tradicionales derivados de la sangre de caballos u otros grandes animales inyectados con veneno de serpiente para inducir la producción de anticuerpos, que incluso generan efectos secundarios.
De acuerdo con las investigaciones que realizan universidades a nivel internacional se propone desarrollar un suero antiofídico global de acuerdo con los síntomas que generan las toxinas en el cuerpo (neurotóxico, hemorrágico, etc.), en lugar de fabricar sueros antiofídicos para serpientes específicas, de esta manera se evita el reto de saber qué tipo de serpiente ocasionó el accidente.
Las investigaciones actuales y futuras se orientan más a identificar y sintetizar las proteínas tóxicas existentes en el veneno de las serpientes para evitar el proceso de criarlas y ‘ordeñarlas’. Así mismo lograr su aplicación en futuros medicamentos para el tratamiento del cáncer, para ser aplicado en una dosis diaria, aprovechando que la sustancia diferencia las células cancerígenas de las normales.
En relación con la influencia que tiene la dieta de las serpientes en la composición del veneno, se pudo revisar diversos artículos científicos que tuvo en cuenta serpientes en cautiverio y recién capturadas y se encontró que existen variaciones en las proteínas y enzimas del veneno, pero estos cambios no producen diferencias apreciables en la composición del veneno, y no influyen en el tratamiento de envenenamientos de humanos ante mordeduras de serpiente.
El veneno de las serpientes tiene diversas potencialidades que las universidades vienen investigando a nivel internacional como una herramienta terapéutica para retrasar o incluso detener síntomas de diversas enfermedades como infecciones oculares, cáncer de seno, cáncer de piel, leucemia, Alzheimer, nefropatía y alternativas para aliviar dolores.
Una manera alternativa de producir suero antiofídico es a través de las plantas y raíces. La China ha realizado diversas investigaciones y desarrollado patentes en busca de procedimientos más económicos y efectivos para ampliar la cobertura de esta solución ante los accidentes ofídicos. Para Colombia que tiene una riqueza natural, con una gran variedad de flora, resultaría de interés focalizar investigaciones que conduzcan a encontrar alternativas de producción de suero antiofídico haciendo uso de sus recursos y capacidades.
Existen diversas herramientas tecnológicas que permiten rastrear, detectar, capturar serpientes, prevenir los accidentes ofídicos o que pueden mejorar la atención por mordedura de serpientes. Estas herramientas han sido desarrolladas por diversas empresas tecnológicas o son iniciativas innovadoras con el propósito de controlar y disminuir las muertes y discapacidades por mordeduras de las serpientes. Para Colombia y el Valle del Cauca resulta de utilidad la obtención de estas herramientas para detectar serpientes en aquellos lugares de mayor accidentalidad ofídica o para apoyar el desarrollo de este tipo de innovaciones.
Vigilancia Comercial
A nivel mundial son pocos los países productores de suero antiofídico, especialmente en África y de Asia donde se generan mayor número de accidentes ofídicos. Esta situación permite identificar mercados potenciales si Colombia quisiera ampliar su producción y ventas de suero antiofídico, sin embargo, debe fortalecer su producción, sus procesos y buscar alternativas más económicas y eficientes para ser competitivo con sus precios.
Las exportaciones de veneno en Colombia no han sido continuas y sus ventas son pocas a nivel internacional, centrando sus ventas en países como Estados Unidos y Corea del sur, sin embargo, existen otros mercados que comercializan veneno como China, Alemania, Brasil, suiza, México, Italia y que podría ser una oportunidad para Colombia.
A partir del veneno de las serpientes y de los accidentes ofídicos se han desarrollado diversos productos comerciales especialmente en las áreas de belleza y cosmética, medicinales, fármacos y de primeros auxilios, los cuales reflejan una oportunidad para que Colombia y en particular el Valle del Cauca logre incursionar en la producción de este tipo de productos. En el área de belleza y cosmética se utiliza un principio activo análogo al veneno de serpiente llamado syna-ke, que tiene un efecto tensor y se combina con activos botánicos para embellecer la piel. En el área medicinal, los productos se caracterizan por sus propiedades analgésicas para disminuir dolores e inflamaciones, en el área de los fármacos se han desarrollado productos para tratar problemas cardiovasculares por la prevención de coágulos y para la hipertensión; y en el área de primeros auxilios se han desarrollado equipos para prevenir o mejorar la atención de los accidentes ofídicos.
CASUÍSTICA
Los resultados de este estudio permiten esbozar una serie de recomendaciones relacionadas con las prácticas de atención del AO por parte de los afectados y el personal de salud, así como el valor ecológico de la serpiente y la importancia de su supervivencia.
Dado que los AO ocurren principalmente en las zonas rurales, gran parte de las recomendaciones se orientan a mejorar el uso de indumentaria acorde con el tipo de actividad a realizar, sin embargo, en este estudio, se identificó que la mayoría de accidentes se localizaron en las manos, lo cual indica que es difícil su prevención, dado el contacto de las personas con plantas, arbustos y árboles en las actividades de sembrado, recolección y cuidado de cultivos o actividades de jardinería.
Actualmente el departamento del Valle del Cauca tiene varios desafíos en lo referente con la infraestructura para atender el AO. Los hallazgos de este estudio sugieren que se debe mejorar la disponibilidad de sueros en las instituciones de salud, así como fortalecer las actividades de capacitación y actualización de manejo del AO. También es necesario fortalecer la capacidad resolutiva en las instituciones de salud de las zonas rurales, dado que actualmente en los municipios con menor desarrollo de infraestructura se genera una especie de dependencia periferia-centro en relación con el conocimiento de cómo actuar para atender el AO. En este sentido, es necesario que se estructure de mejor manera la red de atención a nivel departamental, con protocolos de atención estandarizados que tengan mayor difusión, de manera que se facilite la atención inicial del evento y se fortalezcan los mecanismos para la remisión y contra-remisión de las personas víctimas de los AO.
Respecto a la educación ambiental, este aspecto debe fortalecerse tanto en zonas rurales como en instituciones de salud, con un énfasis en el equilibrio ecológico que proveen los ofidios y la importancia de su conservación. Por esto, y con el propósito de que el conocimiento generado en este estudio sea usado en la formulación de un programa para la prevención integral de accidentes ofídicos en humanos, es necesario incorporar aspectos de planificación integral. Algunos de los marcos de planificación integral emplean un enfoque socio-ecológico, en el que se tiene en cuenta que la salud depende de los individuos, de sus interrelaciones con otros individuos (biológicas, psicosociales, culturales y de normas sociales) y con el entorno en el que estos viven, incluyendo la familia, las redes sociales, organizaciones, comunidades y sociedades. Estos marcos de planificación integral se comportan como referentes para adelantar un proceso de planificación sistemática basado, además de la evidencia empírica y de la información proveniente de la comunidad involucrada, en teorías robustas de planificación. Este uso de las teorías no tiene como único fin comprender aquellos determinantes que influyen sobre la situación de salud de interés, sino que también son utilizadas para influir y modificar los determinantes que afectan la situación particular.
BIONOMÍA Y TOXINOLOGÍA
Los venenos de Bothrops asper de las ecorregiones Pacífica, Occidente y Gorgona presentaron un perfil proteico complejo indicado tanto por SDS-PAGE como por RP-HPLC. Las ecorregiones del pacífico y Gorgona evidenciaron unos perfiles cromatográficos muy similares y discreparon en su perfil con la ecorregión Occidental. Al llevar a cabo el análisis proteómico de las tres ecorregiones estudiadas, se identificaron ocho (8) familias de proteínas tales como: MP – metaloproteasas; PLA2 – Fosfolipasa A2; CRiSP – Proteínas secretorias ricas en cisteínas; LAAO – L-amino oxidasas; NGF – Factor de crecimiento nervioso; SP – serina proteasa; CTL – Proteínas de lectina tipo C y NUC- nucleotidasa.
El envenenamiento ofídico generado por los venenos de B. Asper de las tres ecorregiones en un biomodelo animal, se caracterizó por presentar efectos locales y sistémicos. Dentro de los efectos locales se encontró hemorragia y edema en los primeros minutos de inoculación. Dentro de los efectos sistémicos se logró observar un proceso de anticoagulación, posiblemente por la presencia de proteínas serina proteasas, en sinergismo con las diferentes proteínas presentes en el veneno de serpiente. Por lo tanto, se considera que el principal mecanismo de inmovilización de la presa por la serpiente B. asper podría ser: sangrado, permeabilidad vascular y extravasación tanto en sitios locales y sistémicos que conlleva a un estado hipovolémico del biomodelo y por ende lo conduce a un shock hipovolémico cardiovascular.
El veneno de Lachesis acrochorda presentó un perfil proteico con siete (7) familias: MP: metaloproteasas; PLA2: Fosfolipasa A2; LAAO: L-amino oxidasas; NGF: Factor de crecimiento nervioso; SP: serina proteasa; CTL: Proteínas de lectina tipo C; NUC: nucleotidasa. Dicho perfil difirió significativamente del reportado por Madrigal et al. (2012) para individuos de la misma especie distribuidos en otra región. Lo cual sugiere que las manifestaciones clínicas provocadas por mordeduras de estas especies de diferentes regiones podrían variar significativamente y con ello, su tratamiento. En relación con los análisis funcionales, se encontró que las estimaciones de la dosis letal50, la actividad hemorrágica y la actividad coagulante es mayor para esta especie que para B. asper. Contrariamente, la actividad miotóxica, la actividad PLA2, la actividad coagulante y la actividad proteolítica es más elevada para B. asper.
Al evaluar los antivenenos comerciales INS y Probiol, se encontró que el antiveneno del INS presentó un alto contenido de IgG, a diferencia de Probiol que mostró un porcentaje bajo de proteínas IgG y un alto contenido de proteínas no IgG que podría afectar el reconocimiento de la mayoría de las proteínas presentes en los venenos de las tres ecorregiones. El perfil proteico de los antivenenos estudiados, sugiere que se requerirá una mayor cantidad de ampollas de antiveneno Probiol para inhibir los efectos de los venenos de serpiente. Para confirmar dicha hipótesis, se recomienda llevar a cabo ensayos de neutralización en ratones para conocer la cantidad de antiveneno mínimo necesario.
En la actualidad, estos antivenenos disponibles actúan de manera efectiva frente al ofidismo en el Valle del Cauca. No obstante, las diferencias en los perfiles proteicos que aquí se reportan, sugieren que en el futuro las manifestaciones y por ende el tratamiento de la mordedura por B. asper puede variar entre las regiones del departamento.
El método de detección de presas de manera molecular a partir de tejido no invasivo es válido para identificar presas hasta la categoría taxonómica de familia, sin embargo, hay que resaltar que la técnica se complementó con los datos de ecología clásica por lo que lo ideal sigue siendo integrar los dos tipos de datos para obtener y aprovechar mejor la información disponible. Este método también brinda oportunidades de detectar presas antes no conocidas, pero es fundamental tener una colección de secuencias de las posibles presas o animales que habitan la zona de estudio. Esta investigación es la primera en estudiar dieta de serpientes venenosas en el Valle del Cauca, desde una aproximación molecular y metagenómica.
